ご連絡フォーム

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症状経過や残薬数をこちらからお知らせください
ご心配事などもお知らせいただけます

文字数が足りない場合は回数を分けてお送りください

診察日迄に下記に例文をつけましたのでご体調と症状経過を入室前までにお知らせください
コロナ問診票を兼ねております
院内入室前迄にお願いします

症状により薬・資料・資材を用意しておきます
待ち時間の軽減と濃度の高い診療を心がけています
どうぞよろしくご協力ください


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症状経過:
内容は5W3Hを使用してお知らせください
問診票に記載いただく手間が軽減できます
お知らせがない場合は記載いただいてからのご案内となりますのでご了承ください

(例1)経過:一昨日から左上背部に痛みのある赤い斑点が3個でた。今日の朝から背部の斑点が倍に大きくなり左胸部に赤い斑点が5個でて痛みが強くなった
フェミニーナ軟膏を患部に一昨日から塗ったが痛みは止まらない
残薬数:アレグラ2錠 ロコイド軟膏1本
質問:帯状疱疹か心配(なければ記載不要)

(例2)経過:数年前から両方の下瞼がたるみ特に目頭に細かい皺が入る様になった
1年前にヒアルロン酸を注入したら目立たなくなったが皺は残っていた
半年前から皺が深くなってきた
質問:手術するとガーゼは何日間貼るか(なければ記載不要)

常用薬:
頭痛時ロキソニンを内服することがある
高血圧のため〇〇内科よりアムロジン内服中

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お問い合わせにつきましては、順次対応していますがお返事に1週間~2週間程度お時間を頂戴する場合やお電話での対応をお願いすることがございます

ご都合の良い日程を幅広くお知らせください
最短診察日を教えて欲しいなどのご要望には個別に対応していません
内容によりお返事を差し上げない場合がありますのでご了承ください

和やかにこじんまりと診察させていただきたくお返事には至急対応できませんのでご了承ください

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当院の許可なく、回答内容の一部分もしくは全体を転用、二次利用し、または当該患者様以外に開示することは固くお断り致します。
患者様のメール設定で、着信制御をされている場合、メールアドレスを誤記載された場合は当院からの返信が届かないことがございます。あらかじめご了承ください。
お問い合わせいただきました個人情報は、以下の目的のために利用いたします。
お問い合わせに対する対応・回答のため
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お問い合わせ内容によっては、お問い合わせ内容に関連のある担当者より回答させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
お電話でお答えする場合もございますので、あらかじめご了承ください。
なお、個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
ご連絡フォームをお使いの際はご同意いただけたものと解釈します